Главная \ Отк протезов

Контроль качества протезов

(ВНИМАНИЕ! Данная статья является полностью авторской!, частичное или полное копирование статьи, а так же размещение на своих ресурсах, может быть только с письменного разрешения компании, и с ссылкой на данный сайт!)

Существует система оценки качества изготавливаемых протезов. На данной странице Вы сможете найти опросный лист и комментарии по системе оценки качества для протезов голени и предплечья.

Методы контроля качества должны быть максимально формализованы, что даст суждение, достаточно приближенное к объективности. Сутью формализации является разбивка на элементарные составляющие такого сложного и комп­лексного понятия как качество протеза, то есть на пара­метры, которые можно легко и однозначно оценить в силу их простоты и очевидности. В итоге совокупность этих фор­мализованных оценок и составит целостную картину, позволяющую анализировать качество протеза, выявлять до­пущенные отклонения от стандартов для немедленного их устранения и корректировки соответствующих технологических процессов в дальнейшем производстве. Однако, анализируя результаты данной процедуры, необходимо учи­тывать индивидуальные особенности пациентов, которые могут накладывать определенные нюансы и вызывать не­значительные отклонения принятых стандартов. При проведении выходного контроля качества протезов нижних конечностей необходимо обращать внимание на следующие моменты: комфорт; центровка (юстировка); вне­шний вид; качество проведения технологических работ. В качестве вспомогательных инструментов используется тра­диционное, в этих случаях, оборудование, а именно: мет­ровая линейка с прямым углом, набор дощечек толщиной от 5 до 30 мм с шагом 5 мм, параллельные брусья или ходилки, обеспечивающие достаточную безопасность, стул с жестким сиденьем, рампа с лесенками с одной стороны и гладким пандусом с другой. Вниманию уважаемых читателей предлагается один из воз­можных опросных листов оценки качества протезов с пос­ледующими комментариями и пояснениями по каждому их пункту, основанных на опыте работы иностранных коллег.

Опросный лист для оценки качества протеза голени.

    1)    Соответствует ли изготовленный протез предписанному. Если это переделка, то учтены ли все замечания и рекомендации.

2)    Легко ли пациент надевает и снимает протез.   В положении «стоя»

3)    Удобно ли просто стоять пациенту на протезе (расстояние между каблуками обуви 10-15 см.)

4)    Качество центровки в саггитальной плоскости – т.е. отсутствие у пациента ощущения, что его колено находится в полусогнутом или, наоборот, в чрезмерно разогнутом положении.

5)    Качество центровки во фронтальной плоскости – стопа должна лежать на полу всей плоскостью, и при этом пациент не должен испытывать чрезмерного давления по латеральному и медиальному краю протеза.

6)    Длина протеза.

7)    Минимум поршневого эффекта при поднятии ноги в протезе.

8)    Адекватная ли высота передней, латеральной и медиальной стенок протеза.

9)    Есть ли плотное прилегание латеральной и медиальной стенок протеза к мыщелкам бедренной кости, а если протез с захватом надмыщелков то и к ним.   Гильза на бедро

10) Совпадение контуров шинок на бедро с контурами самого бедра.

11) Находится ли дистанция от шарниров до мыщелков бедренной кости в пределах 3-6 мм.

12) Плотно ли сидит гильза на бедре и наличие достаточного диапазона регулировки объема самой гильзы бедра.

13) Соответствуют ли размеры и конструкция гильзы выполняемой функции.         В положении «сидя».

14) Удобно ли пациенту сидеть и нет ли ущемления мягких тканей в подколенной области при угле сгибания голени до 90 град.   При ходьбе

15) Равномерная и симметричная походка.

16) Мин. поршневого эффекта при ходьбе на протезе.

17) Подъем и спуск по склону и лестницам.

18) Удобство культеприемника и подвески.

19) Может ли пациент приседать.

20) Функционирует ли нормально протез и все его составляющие.

21) Соответствуют ли размер, цвет и внешние контуры протеза сохранившейся конечности (при парной ампутации – друг другу).

22) Как оценивает свой протез сам пациент.   После снятия протеза

23) Наличие потертостей, ссадин, зон анемии и чрезмерного потоотделения.

24) Находятся ли зоны опоры в соответствующих областях.

25) Необходимо еще раз убедиться в правильной высоте задней стенки протеза.

26) Если используются пояс и уздечка для подвески протеза – достаточен ли у них диапазон регулировок.

27) Как в целом выполнена вся работа.

 

Комментарии и пояснения к опросному листу для оценки качества протеза голени

    1)      Соответствует ли изготовленный протез предписанию. Если это переделка, то учтены ли все замечания и рекомендации. Тип стопы, ее соединение с культеприемной гильзой, тип самой культеприемной гильзы и система подвески должны соответствовать предписанию. В процессе производства протезист может счесть необходимым отклониться от этого предписания. В этом случае протезист должен получить согласие руководителя клиники (нач. мед. отдела, глав. врача). При выдаче изделия (во время проведения процедуры оценки качества (сокращенно ПОК)), все причины, приведшие к изменению первоначальной (предписанной) структуры протеза, должны быть особо выделены. Если же протез повторно проходит  ПОК, то необходимо наличие первого опросного листа со всеми замечаниями, приведшими к отправке протеза на доработку, дабы убедиться, что все они учтены и исправлены.

2)      Легко ли пациент надевает и снимает протез. В большинстве случаев, причиной проблем при надевании протеза является культеприемник, а именно его недостаточные: объем (периметр), медиолатеральный диаметр и (наименее частое) переднезадний диаметр. Иногда причина до банальности проста: пациент не освоил правильную технику надевания протеза. Если протез изготовлен по типу PTB-SC (Patellar-tendon-bearing SupraCondylar – см. рис.) т.е. с т.н. глубокой посадкой (опора идет на собственную связку надколенника) и подвеской с захватом над мыщелками бедренной кости, проблема может быть связанна с острыми кромками медиальной и латеральной стенок, которые, при данной системе подвески (креплении), слегка сходятся вовнутрь.   В положении «стоя»            Для пунктов 3, 4, 5 и 6 пациент должен стоять естественно, не напрягаясь,  и удобно, равномерно распределив свой вес на обе конечности (расстояние между каблуками обуви 10-15 см).  Все примерки, центровки и ПОК желательно проводить с новой парой обуви.            1

3)      Удобно ли пациенту просто стоять на протезе (расстояние между каблуками обуви 10-15 см.) Спросите у пациента, удобно ли ему стоять. Если он испытывает дискомфорт, то убедитесь в том, что протез надет правильно. Если протез надет правильно, а дискомфорт имеет место быть, то необходимо выяснить области дискомфорта. Если пациент в состоянии находиться в протезе, несмотря на неудобства, то желательно продолжить примерку для более детального уточнения причин, вызывающих эти неудобства, а так же для выяснения других возможных недостатков.   Пациент, примеряющий протез типа PTB  (опора идет на собственную связку надколенника) впервые, должен быть проинформирован об основных зонах нагружения культи и о необходимости привыкания к повышенному давлению в этих местах, однако величина этого давления не должна быть чрезмерной.  

4)      Качество центровки в саггитальной плоскости – т.е. отсутствие у пациента ощущения, что его колено находится в полусогнутом или, наоборот, в чрезмерно разогнутом положении.   Основные части каблука и подошвы обуви должны плотно контактировать с полом, а пациент, при этом, должен обеспечивать стабильность (устойчивость) и комфорт в области коленного сустава минимумом мышечных усилий. Для протеза типа PTB  (опора идет на собственную связку надколенника) центровка должна обеспечивать легкую флексию (сгибание) коленного сустава, но при этом пациент должен легко контролировать коленный сустав, а так же не ощущать его в чрезмерно разогнутом положении. В этом протезист должен убедиться как собственноручно, так и опрашивая пациента.  

5)      Качество центровки во фронтальной плоскости – стопа должна лежать на полу всей плоскостью, и при этом пациент не должен испытывать чрезмерного давления по латеральному и медиальному краю протеза – см. рис. Внимательно осмотреть обувь, и убедиться, что как медиальная, так и латеральная стороны подошвы плотно контактируют с полом. Обследовать медиальную и латеральную границы культеприемника на наличие неплотного прилегания стенок гильзы к культе. Если обувь новая или изношена равномерно, то зазоры могут быть обусловлены тем, что протез надет неправильно и/или его неправильной центровкой.          2   3

5)      Качество центровки во фронтальной плоскости – стопа должна лежать на полу всей плоскостью, и при этом пациент не должен испытывать чрезмерного давления по латеральному и медиальному краю протеза – см. рис. Внимательно осмотреть обувь, и убедиться, что как медиальная, так и латеральная стороны подошвы плотно контактируют с полом. Обследовать медиальную и латеральную границы культеприемника на наличие неплотного прилегания стенок гильзы к культе. Если обувь новая или изношена равномерно, то зазоры могут быть обусловлены тем, что протез надет неправильно и/или его неправильной центровкой.  

6)      Длина протеза.   Протез должен обеспечивать ампутированной конечности длину, одинаковую со здоровой, если не предписано иное. Одним из индикаторов правильной длины протеза может служить горизонтальное положение костей таза. Ориентирами, при этом, могут служить: а) подвздошные гребни, б) передне-верхние подвздошные ости, в) задне-верхние подвздошные ости. В качестве инструмента рекомендуется использовать специальный ватерпас (водяной уровень). Если протез слишком короток, то может наблюдаться С-образное искривление позвоночника, с выпуклостью, направленной в сторону укороченной конечности. При наличии сколиотических деформаций позвоночника необходимо выяснить их происхождение: они могут быть как результат ношения предыдущего протеза либо примерки настоящего. Но эти методы могут не сработать, если у пациента есть деформации тазовых костей или если пациент компенсаторно сгибает здоровую ногу в коленном суставе.  Причинами очевидного расхождения длины конечностей могут быть: а) чрезмерное подошвенное или тыльное сгибание стопы,б) слишком глубокое проваливание либо, наоборот, неполная посадка культи в культеприемник по причине некорректно отмоделированного культеприемника или неправильно надетого протеза, в) некорректная длина самого протеза.  

7)      Минимум поршневого движения при поднятии ноги в протезе.   Одним из способов измерения величины поршневого движения культи в протезе является следующий: протезист фиксирует палец на культе по границе культеприемника и просит пациента приподнять протез, не сгибая ногу в коленном суставе (только за счет таза). Протез должен опускаться не более чем на 5-6 мм. Причинами чрезмерного поршневого движения могут быть: а) неправильное расположение клемм крепящих  манжетку в виде петли вокруг бедра (уздечку) подвески – см. рис., б) неправильная подгонка (по контуру мыщелков бедра) шин гильзы на бедро, в) чрезмерно проксимальное расположение фиксирующих клиньев, г) неправильное моделирование (по контуру мыщелков бедра) латеральной и медиальной стенок (если протез типа PTB-SC) или слишком широкий культеприемник.     4
8)      Адекватная ли высота передней, латеральной и медиальной стенок протеза. Адекватная высота стенок протеза обеспечивает удобство и стабильность. Граница передней стенки протеза типа PTB располагается на уровне середины надколенника, а в протезе типа PTB SC/SP (SupraCondylar / SupraPatellar – с захватом всей коленной чашечки – см. рис.) – непосредственно над верхним краем надколенника. Если в качестве подвески используется манжетка на бедро, то лат. и мед. стенки протеза должны закрывать надмыщелки бедра. В протезах типа PTB SC или PTB SC/SP боковые стенки должны полностью захватывать мыщелки и подниматься еще немного проксимальнее.      5

9)      Есть ли плотное прилегание латеральной и медиальной стенок протеза к надмыщелкам бедренной кости, а если протез с захватом мыщелков то и к ним.   Как упоминалось выше, боковые стенки должны плотно прилегать к надмыщелкам и мыщелкам для обеспечения устойчивости протеза и его качественной подвески.     Гильза на бедро

10)   Совпадение контуров шинок на бедро с контурами самого бедра.   Шинки должны, по возможности, плотнее облегать бедро пациента, не причиняя ему боли и дискомфорта. Это обеспечит хорошую подвеску, большую устойчивость и стабильность.  

11)   Находится ли расстояние от шарниров до надмыщелков бедренной кости в пределах 3-6 мм.   Расстояние более 6 мм считается нецелесообразным и чрезмерно увеличивает габариты протеза и создает проблемы с одеждой, а слишком плотный контакт может стать причиной потертостей и наминов.  

12)   Плотно ли сидит гильза на бедре и наличие достаточного диапазона регулировки объема самой гильзы бедра.   Гильза на бедро должна плотно контактировать с областями непосредственно над коленной чашечкой и над мыщелками бедра для обеспечения надежного крепления протеза. Осмотреть верхнюю и нижнюю границы гильзы и обратить внимание на отсутствие зазоров между ней и мягкими тканями бедра. Недопустимы чрезмерное стягивание мягких тканей, а так же  образование валиков, могущих возникнуть из-за: а) тучности пациента, б) неудачного кроя или расположения гильзы, в) чрезмерного стягивания мягких тканей, а так же как наследие от предыдущего протеза.  

13)   Соответствуют ли размеры и конструкция гильзы выполняемой функции.   Применение гильзы на бедро может быть обусловлено следующими причинами: необходимостью частичной разгрузки культи голени в фазе опоры и/или необходимостью стабилизировать коленный сустав или весь протез (например: в случае очень короткой культи).  Проксимальная граница гильзы на бедро, предназначенная для частичной разгрузки культи, должна быть на 5 см ниже промежности. Гильза,  используемая для полной разгрузки культи голени, должна доходить до бугристости седалищной кости, обеспечивая опору для нее, и иметь соответствующее усиление в этой (в задней) области. В последнем случае, достойной альтернативой шинно-кожаной гильзе на бедро может служить т.н. опорная коронка (кольцо) из слоистого пластика (ламината), представляющая собой верхнюю часть культеприемника протеза бедра. Возможно, этой теме будет посвящена отдельная статья в ближайших номерах «Вестника». Если гильза предназначена для обеспечения передне-задней и/или медио-латеральной стабильности, то  высота ее, обычно, составляет 16-18 см  от  оси коленного сустава. Этот тип гильзы менее травматичен по сравнению с первым т.к. не оказывает такого большого давления на весь объем мягких тканей, нагружая лишь некоторые области бедра. Все протезы с гильзами на бедро должны быть оснащены дополнительной шнуровкой, состоящей из 3-5 полных витков, соединяющей задние части культеприемной гильзы и гильзы на бедро. Эта шнуровка регулируется таким образом, что бы во время ходьбы шинки слегка не доходили до своего крайнего положения при разгибании. Это позволяет  полностью устранить характерный металлический стук и предотвратить повреждение шин в момент переднего толчка протезом.              6

В положении «сидя».

14)   Удобно ли пациенту сидеть и нет ли ущемления мягких тканей в подколенной области при угле сгибания голени до 90 град.   Протез должен позволять пациенту с комфортом сидеть на обычном стуле при угле сгибания коленного сустава 90 градусов. Стремление  добиться большего угла сгибания приветствуется, но не всегда возможно, особенно, если эти протез типа PTB без гильзы на бедро. Спросите пациента, испытывает ли он дискомфорт в области подколенной ямки. Рекомендуется тщательно обследовать эту область и убедиться в отсутствии зажимов мягких тканей между задней стенкой и нижней границей манжеты или гильзы на бедро. Дискомфорт во время сидения может быть обусловлен следующими причинами: а) некорректно отмоделированными каналами для сухожилий двуглавой, полусухожильной и полуперепончатой мышц бедра, б) чрезмерно высокая задняя стенка культеприемника или слишком низкая задняя стенка гильзы на бедро, в) чрезмерное смещение вперед или дистально точек крепления манжеты, обеспечивающей крепление протеза, г) чрезмерное смещение вперед или дистально осей шинок гильзы на бедро, д) некорректно отмоделированные области боковых стенок, обеспечивающих крепление (подвеску) протеза.   

При ходьбе  

15)   Равномерная и симметричная походка.   В общем говоря, отклонения от нормальной походки у пациентов с ампутацией голени немногочисленны и менее критичны чем для пациентов с ампутацией бедра. Но требования к качеству походки для  пациентов с ампутацией голени должны быть выше и протезист обязан достичь максимального приближения походки к идеальной. При оценке походки пациента наблюдают спереди, сзади и сбоку. Особое внимание при этом уделяют поведению стопы и коленного сустава в момент переднего толчка, полной опоры (когда пациент опирается только на протез) и заднего толчка. Если пациент с протезом голени типа PTB демонстрирует походку, напоминающую ходьбу на протезе бедра, т.е. в момент переднего толчка колено максимально выпрямлено и не сгибается вплоть до момента заднего толчка, то это может указывать на: а) плохо отцентрованный (юстированный) протез, б) ненадлежащим образом функционирующую стопу, в) болезненную культю либо это привычка, оставшаяся от предыдущего протеза. У пациента с протезом голени типа PTB и манжетой в качестве крепления в момент полной опоры может наблюдаться небольшое смещение проксимальной части протеза наружу (латеральный сдвиг). Если это смещение минимально и не влияет на качество и комфорт ходьбы, то им можно пренебречь.  

16)   Мин. поршневого движения при ходьбе на протезе.   Сделайте отметку на предохранительном чехле по границе задней стенки протеза и, используя ее, попытайтесь определить величину поршневого движения культи при ходьбе. Если она больше 6 мм, то необходимо обратить внимание на систему крепления и качество посадки в протез.  

17)   Подъем и спуск по склону и лестницам.   В первую очередь необходимо обеспечить безопасность пациента при проведении соответствующих испытаний, особенно, если это первичный или пожилой пациент. Критериями оценки здесь могут служить метод и скорость выполнения упражнений, а так же стабильность коленного сустава. Необходимо принять во внимание длину культи, возраст и общее состояние пациента.  

18)   Удобство культеприемника и подвески.   В процессе и по завершении процедуры оценки качества ходьбы спросите пациента об удобстве культеприемника и подвески. При наличии жалоб попытайтесь уточнить характер и место дискомфорта, а так же в какой момент цикла шага это происходит. Зачастую пациент не в состоянии четко определить область чрезмерного давления, поэтому обследуйте культю ориентируясь на отпечатки структуры предохранительного чехла и области анемии (побледнения) или, наоборот, чрезмерного покраснения на коже культи.  

19)   Может ли пациент приседать.   За этим вопросом, в общем-то говоря,  кроется следующее: позволяет ли протез пациенту сгибать ногу больше чем на 90 градусов. Такое сгибание происходит при глубоком приседании и при вставании на колени. Попросите пациента встать на колени. Если пациент первичный, то возможно, ему будет трудно это сделать; в этом случае предложите ему просто сесть или присесть так что бы коленный сустав был бы согнут на угол больший чем 90 градусов. При этом проверьте нет ли ущемления сзади мягких тканей и выясните у пациента не испытывает ли он какого-либо дискомфорта в области протеза и/или гильзы на бедро. Пациент должен быть в состоянии находиться некоторое время в такой позиции, прикладывая минимум усилий для удержания корпуса в прямом положении и не испытывая заметных усилий, направленных на опрокидывание его вперед, со стороны протеза (ов).  

20)   Функционирует ли нормально протез и все его составляющие.   Если протез издает какие либо звуки, необходимо выявить их источник. Чаще всего таковыми являются соединение в голеностопном шарнире и коленные шарниры шин на бедро. Иногда может возникать свист от засасываемого или выталкиваемого воздуха. Это может быть обусловлено поршневым движением культи в протезе вследствие некачественного крепления (подвески) протеза, плохой подгонки культепиемника или не конгруэнтности (неидентичности) форм жесткой гильзы и мягкого вкладыша.  

21)   Соответствуют ли размер, цвет и внешние контуры протеза сохранившейся конечности (при парной ампутации – друг другу).   Осмотрите протез со всех сторон, а так же выясните мнение пациента на этот счет.

22)   Как оценивает свой протез сам пациент.   Выясните мнение пациента на этот счет, дабы убедиться, что ни один нюанс не остался незамеченным.  

После снятия протеза  

23)   Наличие потертостей, ссадин, зон анемии и чрезмерного потоотделения.   К тому моменту, когда ПОК достигнет этого пункта, любые изменения на коже и/или области повышенного потоотделения, обусловленные данным протезом станут очевидными. Необходимо различать такие изменения и новообразования от уже имеющихся. На области покраснения, которые нивелируются (проходят) в течении 10 минут, не стоит обращать внимания, если там нет боли, дискомфорта или это не область пониженной чувствительности. Если протез с захватом над мыщелками подогнан правильно, то непосредственно над ними должно наблюдаться небольшое покраснение, обычно быстро проходящее. Необходимо уделить пристальное внимание тем областям, на неудобство в которых пациент жаловался в течение данной процедуры оценки качества. Такого же внимания требует область культи, контактирующая с задней границей культеприемника.  

24)   Находятся ли зоны опоры в соответствующих областях.   Обследуйте культю на предмет соответствия имеющихся областей нагружения, отмеченных небольшим покраснением или отчетливым оттиском вязанной фактуры предохранительного чехла, областям, предназначенным этому, а именно: собственную связку надколенника и области непосредственной близости к ней, медиальный скат большеберцовой кости, латерально-дистальная и задне-проксимальная части культи. Определить степень полноконтактности гильзы можно по величине деформации 1-2 небольших шариков пластилина, которые рекомендуется закрепить на дистальный конец предохранительного чехла.    

25)   Необходимо еще раз убедиться в правильной высоте задней стенки протеза.   Высокая задняя стенка протеза уменьшает риск образования мышечных валиков, создает значительную силу, направленную вперед и обеспечивающую комфортную опору в области собственной связки надколенника и позволяет равномернее распределять нагрузку на заднюю область культи. При наличии гильзы на бедро, высота задней стенки протеза может быть снижена, но в любом случае, она не должна быть ниже уровня выемки под коленной чашечкой. Желание пациента комфортно сидеть, приседать и вставать на колени накладывают серьезные ограничения на ее высоту.  

26)   Если используются пояс и уздечка для подвески протеза – достаточен ли у них диапазон регулировок.  

27)   Как в целом выполнена вся работа.   Еще раз проверьте усилия затяжки винтов и наличие герметика там, где это необходимо. Кожаные детали должны быть чистыми, предохранители на шарнирах шин должны надежно защищать одежду от зажевывания. Поверхность протеза не должна иметь царапин и вмятин, а литьевая смола должна быть распределена равномерно и без воздушных пузырей и раковин.

Вверх

 

Опросный лист для оценки качества протеза предплечья   

1) Соответствует ли изготовленный протез предписанию? Если это переделка, то учтены ли все замечания и рекомендации?   Размеры

2) Правильно ли выдержана длина протеза?   Терминальные устройства и лучезапястный сустав (ЛЗС)

3) Функционируют ли нормально терминальные устройства и ЛЗС?

4) Если используется косметическая оболочка:                                                 

i.    отсутствие на ней механических повреждений,                                                

ii.    насколько хорошо подобран ее цвет,                                               

iii.    до конца ли она натянута на пальцы искусственной кисти?

5) Если использован удлинительный переходник для кисти или крюка, то используется ли косметическая прокладка, заполняющая свободное пространство между культеприемником и терминальной насадкой?   Локтевые шины

6) Нет ли ущемления мягких тканей локтевыми шинами, и не создают ли они какого-нибудь другого дискомфорта?   Манжета

7)Плотно ли прилегает манжета к плечу и не топорщится ли она при сгибании предплечья и при работе терминальным устройством?   Система подвески

8) Достаточно ли мала вспомогательная лямка под мышку здоровой руки для того, что бы удерживать кольцо системы подвески по форме «8» ниже 7-го шейного позвонка и чуть сдвинутой в противоположную от протеза сторону?

9) Достаточно ли комфортна вспомогательная лямка под мышку здоровой руки и насколько корректно она закрыта предохранительным чехлом?

10) Пролегает ли лямка натяжения троса по нижней половине лопатки, и остается ли она там для обеспечения достаточной выборки (экскурсии) троса?

11)Есть ли в системе подвески дополнительные лямки и насколько они необходимы?

12) Пролегает ли передняя лямка, обеспечивающая подвеску протеза, по дельто-пекторальной ложбинке?

13) Если используется система подвески с основной лямкой через всю грудь (альтернатива системе по форме «8», обеспечивающая больший комфорт пациентам, переносящим большие тяжести, благодаря более равномерному распределению нагрузки по большей площади), то комфортна ли она в целом и насколько правильно выкроено и расположено на теле пациента плечевое седло?   Система трос - боуден

14) Корректна ли длина адаптера крюк – трос, если наряду с активной кистью используется так же и крюк?

15) Нет ли резких перегибов троса и боудена?

16) Длина концов боудена: они должны быть достаточно длинными, что бы не допустить контакта движущегося троса с телом пациента и с поверхностью протеза (культеприемника), но не настолько длинными, что бы ограничивать функциональность протеза.

17) Длина средней части боудена (между ритейнером и кросс баром): она должна быть очень точно подобрана так, что бы при сгибании в локте не образовывались резкие перегибы, а при разгибании не было бы чрезмерного горба и выпячивания его.   Культеприемник

18) Достаточно ли комфортен культеприемник, особенно при продольном и поперечном нагружении протеза.

19) Отсутствие потертостей, ссадин, зон анемии и других признаков раздражения и дискомфорта на культе непосредственно после снятия протеза.   Общее исполнение

20) Как в целом выполнена вся работа.   Восприятие протеза пациентом

21) Может ли пациент продемонстрировать по возможности полное и эффективное пользование терминальными устройствами и лучезапястным шарниром?

22) Как сам пациент оценивает свой протез с точки зрения комфорта, функционирования и внешнего вида.

 

Методика, стандарты и техника проведения процедуры оценки качества.        

Диапазон движения Сравнивается диапазон движения культи без протеза и с протезом. Целью этих действий является выявление возможных причин ограничения подвижности культи со стороны протеза для их дальнейшего устранения. Что бы сэкономить время и силы рекомендуется провести все необходимые измерения сначала без протеза, а затем с протезом. Ротация (пронация и супинация) культи (полный диапазон) Во время проведения этой процедуры пациент должен согнуть руку в локте на 90о (см. рис. 2). Как указано в бланке испытаний, полный диапазон вращения культи с протезом должен быть не меньше половины полного диапазона вращения культи без протеза.   

10           

Невыполнение этого требования может быть обусловлено следующими причинами:                                                

i.   некорректная форма культеприемника;                                              

ii.   некорректные границы и края культеприемника;                                              

iii.   неадекватная длина гибких шин.

Если гибкие шины используются в случае короткой или культи с избытком мягких тканей, то может наблюдаться несоответствие этому стандарту даже, несмотря на качественный культеприемник, но и в этом случае надо приложить все усилия для достижения максимального диапазона. Для протезов с неспадающей гильзой на очень короткое предплечье ротация предплечья отсутствует.

Сгибание в локтевом суставе

Метод измерения показан на рис. 3. Разница величин углов полного сгибания с протезом и без должна быть не более 10о. Некорректные границы и края культеприемника илинеправильное расположение жестких шин могут быть возможной причиной увеличения этой разницы. Для протезов с неспадающей гильзой на очень короткое предплечье максимальный угол сгиба локтевого сустава ограничен (в среднем на уровне 1050 – 1100). Наряду с некорректными границами и краями культеприемника некорректное освобождение для сухожилия бицепса плеча так же может сильно ограничивать величину сгибания для вышеуказанного типа протезов.   11

 

Открывание и закрытие терминальных устройств

Протез должен позволить пациенту полностью открывать или закрывать терминальное устройство (в зависимости от типа используемого устройства). И происходить это должно в трех положениях: при локте, согнутом на 90о, в положении когда терминальное устройство находится на линии талии и у рта. Во-первых, экзаменатор должен сам открыть (закрыть) терминальное устройство, имитируя действия пациента, и замерить величину расхождения (схождения) браншей крюка или расстояние между большим и указательным пальцами кисти. После этого пациент надевает протез и, согнув локоть на 90о, несколько раз энергично приводит терминальное устройство в действие. Экзаменатор замеряет величину расхождения (схождения) браншей или пальцев кисти. Эти действия повторить, когда терминальное устройство находится на линии талии и у рта, как показано на рис. 4. 

12

Т.к. для протезов с неспадающей гильзой на очень короткое предплечье максимальный угол сгиба локтевого сустава ограничен (в среднем на уровне 1050 – 1100) измерение в положении «у рта» производят в положении максимально возможного сгибания. Что бы вычислить процентное соотношение реально достигаемого раскрыва по отношению к механическому максимуму необходимо разделить первую величину на вторую и умножить на 100%. Например: пациент раскрывает терминальное устройство на 65 мм, а механический максимум – 75 мм, следовательно, относительный раскрыв составляет 65/75*100% = 86,67%.Если пациент не может достигнуть 100% раскрытия, это может быть обусловлено одной из следующих причин:1)  слишком длинный боуден;2)  неправильная система подвески или ее регулировка;3)  ограниченность в управляющих движениях у пациента.      

Эффективность системы управления (КПД системы «трос–боуден») 

Для оценки эффективности системы управления (КПД системы «трос–боуден»)  необходимо сравнить величины сил, необходимых для приведения терминального устройства в действие, непосредственно на самом терминальном устройстве, т.е. на дистальном конце управляющего троса и на конце лямки натяжения, т.е. на проксимальном конце управляющего троса. Процентное соотношение этих двух сил покажет величину потерь в системе управления, т.е. эффективна ли она. Для начала необходимо сориентировать терминальное устройство в нормальное положение, т.е. ладонь кисти или пальцы крюка направлены медиально. Согнуть руку в локте на 90о и отсоединить трос от терминального устройства. Раскрыть терминальное устройство и поместить между пальцами испытательный брусок толщиной 12 мм.   К терминальному устройству присоединить малые весы, используя переходник «весы – кисть» или «весы – крюк» и приложить силу, по направлению аналогичную действию троса, как показано на рис. 5.

13

Для терминального устройства с принудительным открыванием и пружинным схватом усилие на весах замеряют на момент, когда пальцы начнут расходиться, отпуская брусок.Для терминального устройства с принудительным схватом и пружинным открыванием усилие на весах замеряют на момент, когда пальцы начнут сходиться, зажимая брусок.Проводят два замера, а если показания разнятся значительно (больше 10 – 15 %), проводят еще 2 – 3 замера и берут среднее арифметическое значение от всех замеров.  После замеров отсоединить переходник и весы и присоединить трос согласно штатному положению. Присоединить малые весы через переходник «весы – вертлюг» к вертлюгу, не отсоединяя натягивающей лямки, и приложить силу, по направлению аналогичную действию натягивающей лямки, как показано на рис. 6.

14

Весы не должны вдавливаться в спину или отводиться от нее. Пациент должен стоять прямо с опущенным плечом и согнутым на 90о предплечьем.Замеры для различных терминальных устройств проводятся аналогично, согласно вышеописанным процедурам.Что бы вычислить КПД системы «трос–боуден» необходимо разделить величину усилия на дистальном конце троса на величину усилия на проксимальном конце троса и умножить на 100%. Например: терминальное устройство раскрывается напрямую силой 65Н, а через систему управления – 75Н, следовательно, эффективность системы управления составляет 65/75*100% = 86,67%.Эффективность системы управления должна составлять на менее 80%. Меньшая эффективность означает наличие большого трения в системе из-за:

1)  неправильной локализации ритейнеров;

2)  резких перегибов;

3)  изношенного и распушенного троса;

4)  чрезмерно большого усилия, требуемого для раскрытия терминального устройства.

15

 

Стабильность

          Этот тест выявляет способность системы подвески удерживать протез на культе с минимальным люфтом и насколько комфортно пациенту находиться в протезе под большой нагрузкой. Пациент стоит прямо, «руки по швам». Насадить непосредственно на протез активный крюк или через адаптер для рабочих насадок пассивный крюк и при помощи петли прикрепить большие весы. Постепенно наращивая нагрузку довести ее до 25 кг, отслеживая ее величину по весам. Пациент, при этом, должен активно реагировать, а не стоять пассивно. Помощник должен замерить смещение протеза, используя в качестве ориентира мыщелки или акромион, как показано на рис. 7. Если тестируется пациент с контрактурой локтевого сустава или с протезом с неспадающей гильзой на очень короткое предплечье, то необходимо позволить плечу разогнуться назад для обеспечения вертикального положения культи и протеза под нагрузкой.Нагрузка 25 кг не должна создавать дискомфорт пациенту, смещение протеза не должно превышать 25 мм (12 мм для протезов с неспадающей гильзой на очень короткое предплечье) и все части протеза и системы подвески и контроля должны сохранять работоспособность и целостность.При тестировании детей, подростков и миниатюрных женщин величина нагрузки должна быть уменьшена, и составлять 1/3 от веса пациента. После завершения всех вышеописанных тестов и обработки полученной информации необходимо обратиться к опросному листу оценки качества протеза предплечья для полного охвата  всех аспектов, составляющих в совокупности цельную картину такого многогранного и сложного понятия, как качество протеза.

Комментарии к опросному листу для оценки качества протеза предплечья

 1)  Соответствует ли изготовленный протез предписанию? Если это переделка, то учтены ли все замечания и рекомендации?          Терминальные устройства, лучезапястный сустав, тип культеприемника и подвески должны соответствовать предписанию и быть обозначены в бланке заказа. В процессе производства протезист может счесть необходимым отклониться от этого предписания. В этом случае протезист должен получить согласие руководителя клиники (нач. мед. отдела, глав. врача). При выдаче изделия (во время проведения процедуры оценки качества (сокращенно ПОК)), все причины, приведшие к изменению первоначальной (предписанной) структуры протеза, должны быть особо выделены. Если же протез повторно проходит ПОК, то необходимо наличие первого опросного листа со всеми замечаниями, приведшими к отправке протеза на доработку, что бы убедиться, что все они учтены и исправлены.

Размеры

 2)  Правильно ли выдержана длина протеза?          Дистальная часть большинства терминальных устройств должна находиться на уровне кончика большого пальца сохранившейся конечности. Сравнение длины производится в положении стоя («руки по швам»), при максимально выпрямленном протезе. Если есть сомнения в корректности такого визуального метода, то можно прибегнуть к измерениям длин относительно каких-либо базовых точек (латеральный мыщелок, клювовидный отросток (акромион) и т.д.) и сравнению их с аналогичными на здоровой конечности. Перед этим необходимо убедиться, что протез полностью надет на культю и четко зафиксирован на ней.  

Терминальные устройства и лучезапястный сустав (ЛЗС)

 3)  Функционируют ли нормально терминальные устройства и ЛЗС?          Убедиться в нормальной работе всех терминальных устройств и ЛЗС.Если используется кисть типа 9541-9552 убедиться в том, что при ослабленном тросе пальцы сомкнуты  полностью и кисть не открывается при приложении к ней внешней нагрузки, а так же, что правильно отрегулирована сила схвата.Если используется ЛЗС типа АКК1-3 (Адаптер Кистевой Короткий 1-3 типоразмера) убедиться в легкости хода винта при завинчивании его в корпус АКК, а так же в возможности регулирования тугоподвижности в достаточно широком диапазоне. Если используются другие ЛЗС с постоянной тугоподвижностью, убедиться в правильной регулировке ее для данного пациента. Если используются замковые ЛЗС, убедиться в четкой работе механизма замка.  

4)  Если используется косметическая оболочка:                                                

i.   отсутствие на ней механических повреждений,                                               

ii.   насколько хорошо подобран ее цвет,                                             

iii.   до конца ли она натянута на пальцы искусственной кисти?         

Если используются стандартные косметические оболочки, необходимо подобрать из них наиболее близкую по цвету и делать это необходимо при естественном солнечном освещении. Косметическая оболочка, предназначенная для активных кистей, может нарушить ее нормальную работу, если оболочка неправильно подобрана по размеру и/или не до конца натянута на пальцы искусственной кисти.  

5)  Если использован удлинительный переходник для кисти, то используется ли косметическая прокладка, заполняющая свободное пространство между культеприемником и терминальной насадкой?          Несмотря на то, что отсутствие косметической прокладки не влияет на функциональность протеза, ее отсутствие негативно сказывается на внешнем виде изделия, т.к. косметическая оболочка может проваливаться в незаполненную щель.  

Локтевые шины

6)  Нет ли ущемления мягких тканей локтевыми шинами, и не создают ли они какого-нибудь другого дискомфорта?          Попросить пациента полностью согнуть и разогнуть руку в локте. Локтевые шины должны плотно прилегать к руке, не ограничивать подвижность локтевого сустава и не создавать повышенного давления где-либо.  

Манжета

7)  Плотно ли прилегает манжета к плечу и не топорщится ли она при сгибании предплечья и при работе терминальным устройством?          Если манжета топорщится и не плотно прилегает к плечу, то она может создавать избыточное давление, а так же не обеспечивать стабильной точки реакции. Неправильное расположение осей жестких шин зачастую приводит к появлению выше указанных проблем.  

Система подвески

8) Достаточно ли мала вспомогательная лямка под мышку здоровой руки для того, что бы удерживать кольцо системы подвески по форме «8» ниже 7-го шейного позвонка и чуть сдвинутой в противоположную от протеза сторону?          Очень важно избежать чрезмерного давления на чувствительную область в районе 7-го шейного позвонка. Если сместить точку пересечения всех лямок (кольцо) ближе к неампутированной стороне, то будет достигнуто следующее: вспомогательная лямка под мышку здоровой руки будет относительно мала и станет более стабильной, т.е. это позволит лучше удерживать кольцо в заданном положении (чуть ниже 7-го шейного позвонка). В то же время, лямка натяжения троса станет соответственно длиннее, что обеспечит большую свободу движения протезом. 

9) Достаточно ли комфортна вспомогательная лямка под мышку здоровой руки и насколько корректно она закрыта предохранительным чехлом?                 Для повышения комфорта при пользовании протезом и защиты вспомогательной лямки от загрязнения она закрывается предохранительным чехлом. Следует помнить, что положительное восприятие протеза тесно связано с удобством подвески. 

10) Пролегает ли лямка натяжения троса по нижней половине лопатки, и остается ли она там для обеспечения достаточной выборки (экскурсии) троса?          Располагая лямку натяжения троса по возможности ниже, но без чрезмерной деформации рукавов одежды, по отношению к плечевому суставу, мы уменьшаем величину плечевого сгибания, необходимого для приведения терминального устройства в действие. Расположение лямки натяжения троса в области между серединой лопатки и ее нижней вершиной считается оптимальным. 

11) Есть ли в системе подвески дополнительные лямки и насколько они необходимы?          Возможны случаи, когда, для удовлетворения специфических запросов пациента, необходимо модифицировать стандартную систему подвески. Но, надо подходить к этому осторожно и взвешено, что бы не перегрузить систему лишними «наворотами и примочками», способными отбить у пациента желание осваивать протез. 

12) Пролегает ли передняя лямка, обеспечивающая подвеску протеза, по дельто-пекторальной ложбинке?          Углубление между дельтовидной и большой грудной мышцами образует естественную ложбинку, в которой может располагаться передняя лямка, обеспечивающая подвеску протеза. Если передняя лямка расположена слишком латерально от этой ложбинки, то протез может со временем сползать с плеча. Если же лямка идет слишком медиально, то это может ограничить свободу движения и создать определенный дискомфорт. 

13) Если используется система подвески с основной лямкой через всю грудь (основная альтернатива системе по форме «8», обеспечивающая больший комфорт пациентам, переносящим большие тяжести, благодаря более равномерному распределению нагрузки по большей площади), то комфортна ли она в целом и насколько правильно выкроено и расположено на теле пациента плечевое седло?          Эта система подвески назначается пациентам, поднимающим и переносящим большие тяжести, а так же тем из них, кто не может использовать подвеску по форме «8» из-за дискомфорта в области здоровой подмышечной ямы. Следовательно, плечевое седло должно быть достаточно большим, для равномерного распределения нагрузки и, в то же время, достаточно малым, что бы обеспечить хорошее прилегание к телу пациента.

Система трос – боуден

 14) Корректна ли длина адаптера крюк – трос, если планируется использование крюка наряду с активной кистью?          Шариковая насадка которой оканчивается управляющий трос кисти должна находиться (будучи в крайне дистальном положении) проксимальнее края манжеты косметической оболочки активной кисти. Следовательно, розетка, которой оканчивается основной управляющий трос протеза, под эту шариковую насадку находится гораздо проксимальнее чем управляющий палец (рычаг) активного крюка. Поэтому для крюка используют удлинитель-переходник (см. рис. 8). Его длину подбирают таким образом, что бы не регулировать длину лямки натяжения троса при замене кисти на крюк. Кстати, по желанию пациента и при наличии соответствующего финансового ресурса, можно в разрыв этого удлинителя-переходника ввести электрический изолятор, позволяющий разорвать электрическую цепь «крюк-удлинитель-трос-пациент» для более безопасной работы пациента под напряжением. Внимание!!! Наличие изолятора не освобождает пациента от неукоснительного соблюдения правил электробезопасности. 

15) Нет ли резких перегибов троса и боудена?          Необходимо убедиться в отсутствии на видимых участках троса узлов, петель, изломов и изношенных областей. Особенно важно убедиться в правильном расположении ритейнеров, что бы не было сильных перегибов троса при выходе из боудена или из кисти, т.к. это приведет к повышенному трению и быстрому износу троса. 

16) Длина концов боудена: они должны быть достаточно длинными, что бы не допустить контакта движущегося троса с телом пациента и с поверхностью протеза (культеприемника), но не настолько длинными, что бы ограничивать функциональность протеза.          Некорректная длина концов боудена может стать причиной повышенного трения, что создаст неудобство пациенту, уменьшит эффективность системы управления и подвески и приведет к повреждению несущей гильзы предплечья. Чрезмерно длинный дистальный конец может ограничить функциональность терминальных насадок, а проксимальный – к соответственному укорочению лямки натяжения троса и, следовательно, врезанию троса и вертлюга в тело пациента. 

17) Длина средней части боудена (между ритейнером и поперечиной (кросс баром)): она должна быть очень точно подобрана так, что бы при сгибании в локте не образовывались резкие перегибы, а при разгибании не было бы чрезмерного горба и выпячивания его.          Попросите пациента согнуть и разогнуть ампутированную конечность в локтевом суставе.  Трос и боуден не должны защемлять мягкие ткани и ограничивать движение. С другой стороны они не должны быть слишком длинными, что бы не выглядеть неаккуратно и не торчать под одеждой.

Культеприемник

 18) Достаточно ли комфортен культеприемник, особенно при продольном и поперечном нагружении протеза.          Попросите пациента зафиксировать культю в протезе и попытайтесь сместить протез с культи, нагружая его продольно и поперечно. Области культи, где у пациента в ходе этого возник дискомфорт, должны быть внимательно обследованы после снятия протеза. 

19) Отсутствие потертостей, ссадин, зон анемии и других признаков раздражения и дискомфорта на культи непосредственно после снятия протеза.          Обследуйте культю после нагрузки (см. п. 18) на предмет наличия областей избыточного давления, потертостей и ссадин. Покраснение культи свидетельствует о наличии давления в соответствующих областях. Если покраснение проходит в течении нескольких минут и пациент не испытывает неудобства там, то можно считать, что давление терпимо и устранять его нет необходимости.  Если  пациент использует чехол на культю, то отпечатки рисунка ткани могут так же указывать на распределение давления на поверхности культи. В любом случае необходимо иметь в виду самим и объяснить это пациенту, что полностью избежать давления по всей культе не возможно – надо же куда-нибудь опираться и противостоять внешним нагрузкам. Весь вопрос в расположении этих зон и величине давления на них.

Общее исполнение

 20) Как в целом выполнена вся работа.          Обратите внимание на отсутствие узлов, перекруток, некачественной строчки и изношенных областей на системе подвески. Осмотрите культеприемник на предмет некачественной пропитки смолой, торчащих винтов и шурупов, нерасклепанных заклепок и хольнитенов и грубо обработанных, шероховатых и острых кромок и краев.

Восприятие протеза пациентом

  21) Может ли пациент продемонстрировать по возможности полное и эффективное пользование терминальными устройствами и лучезапястным шарниром?            Первичным пациентам, получающим протез впервые и не освоившим его, трудно будет объективно оценить и максимально полно продемонстрировать все возможности протеза. И все же они должны попытаться продемонстрировать элементарные навыки пользованием протезом. Более опытные пациенты должны быть в состоянии позиционировать терминальные насадки, провести замену их, а так же поднимать, захватывать и удерживать различные по форме и весу объекты. Они так же должны смочь пользоваться переключателями величины подвижности и силы схвата на терминальных устройствах.  

22) Как сам пациент оценивает свой протез с точки зрения комфорта, функционирования и внешнего вида.   Попросите пациента максимально откровенно, полно, без обиняков и расшаркивания дать свою субъективную оценку протезу. По окончании его слов еще раз заострите его внимание на протез с точки зрения комфорта, функционирования и внешнего вида.

Вверх

 

Новости
25.06.18

Сегодня в свет вышел журнал "Страна и Мы", в котором рассказывается о судьбе нашего пациента.

07.03.18

Дорогие наши любимые мамы, бабушки, жены, дочери, коллеги. От Всего сердца Поздравляем Вас с Праздником!

22.02.18

Всех мужчин с праздником 23 Февраля!

01.02.18

 

31.01.2018 года Армен Микаелович принял участие в съемках программы "Мужское/Женское".

26.12.17

Дорогие друзья!

Разрешите от всего сердца Поздравить Вас с Наступающим Новым годом и Рождеством!

Адрес:
г. Москва
+7(495) 411-10-74

Иркутская обл.
+7(924) 616-63-99